의료비 본인부담상한제 및 본인부담상한액 초과금 조회, 신청방법

 대한민국 국민들은 유사시 국민건강보험공단으로부터 보험급여를 제공받는 건강보험이 들어있습니다. 의료비 공제를 받기도 하지만, 과도한 의료비 지출이 생길 때 이를 방지하는 제도인 본인부담상한제 적용도 받습니다. 이에 대한 자세한 내용과 신청방법 등에 대해 알아보도록 하겠습니다.

 

목차

 

1. 본인부담상한제

2. 본인부담상한액 초과금 조회

3. 본인부담상한액 초과금 지급신청

4. 추가사항 및 맺음말

 

 

1. 본인부담상한제

 

 본인부담상한제란 유사시 과도한 의료비로 인해 가입자의 연간(1.1~12.31) 본인부담금 총액이 개인별 상한금액을 초과하였을 경우 가계 부담을 덜어주기 위해 초과금액을 국민건강보험공단이 부담하여 가입자 및 피부양자에게 돌려주는 제도입니다.

 

쉽게 말해서, 일정금액 이상의 의료비를 쓰게 되면, 더 쓰게 된 의료비를 공단에서 돌려주는 제도입니다.

• 예시) 의료비 1,000만원에 본인부담상한액 100만원 > 공단에서 900만 원 돌려줌

 

본인부담 상한제는 사전급여와 사후환급으로 구분하여 운영되고 있으니 참고하시기 바랍니다.

 

• 사전급여: 본인부담상한액 초과 시 초과금을 요양기관이 공단에 직접 청구하는 방법
  
  
• 사후환급: 개인별 본인부담상한액 기준 보험료의 결정 전 • 후로 나누어 본인부담상한액 초과금을 공단에서 환자에게 직접 지급하는 방법

 

* 본인부담금이란 비급여 및 선별급여 등을 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비
** 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 상급병실(2,3인실) 입원료, 임플란트, 추나요법 등의 본인부담금은 제외

 

 

2. 본인부담상한액 및 초과금 조회

 

 1) 본인부담상한액

 

 본인부담상한액은 고소득자일수록 기준이 높습니다. 따라서 소득이 높을수록 본인이 부담해야 하는 금액이 높아집니다. 건강보험료가 소득별로 납부해야 하는 보험료가 다르듯이, 납부하는 건강보험료를 기준으로 소득구간을 1 분위 ~ 10 분위로 정해놓고 분위별로 본인부담상한액이 다르게 책정되어 있습니다. 소득분위의 경우 직장가입자와 지역가입자 간 차이가 있으니 자세한 내용은 아래 표를 참고하시기 바랍니다.

 

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 2023년부터는 전체적으로 상한액 선이 높아지기는 했으나, 6 분위 이상 소득이 높은 구간의 상한액이 상대적으로 많이 올랐습니다. 그중 120일 초과 입원 시 상한액이 많이 올랐는데, 이는 불필요한 장기입원을 방지하기 위함이라고 합니다.

 

 

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 건강보험료의 경우에는 작년 보험료 납부 합산액을 12로 나누어 평균금액으로 분위를 측정하게 되니 참고하시기 바랍니다. 건강보험료 납부 합산액 조회는 자격득실 확인서를 발급받으면 확인이 가능한데, 방법이 궁금하신 분들은 아래 배너를 참고하시기 바랍니다.

 

 

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2) 본인부담상한액 초과금 조회 

 

 본인부담상한액 초과금 조회는 '국민건강보험공단'에서 하실 수 있습니다. (하단 온라인 신청방법 참고)

 

소득분위별 본인부담상한액 이상이 없을 경우에는 0원으로 표기가 되니 참고 바랍니다.

 

3. 본임부담상한액 초과금 지급신청

 

 본인부담상한액 초과 시 대상자에게 안내문이 순차발송 됩니다. 안내문을 받으신 경우에는 국민건강보험공단에 직접 신청하시면 되겠으며, 신청은 PC, 모바일, 유선, 팩스, 방문신청 등 다양한 방법이 있고 대리신청이 가능합니다. 자세한 사항은 아래 내용을 참고해 주시기 바랍니다.

 

 

1) 온라인 신청방법

 

1. 국민건강보험공단 홈페이지 접속 후 로그인
   
   
2. 상단 배너 '민원요기요'  > '개인민원'
   
   
3. 좌측 배너 '환급금 조회 및 신청'
   
   
4. 본인부담상한액 초과금 신청

 

 

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2) 모바일 신청방법

 

 

 모바일 앱 'The 건강보험'을 다운로드하셔서 신청하시기 바라겠습니다. 방법은 위와 동일합니다.

 

• The 건강보험 앱 (안드로이드)
  
  
• The 건강보험 앱 (IOS)

 

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3) 대리신청

 

 다음과 같은 상황일 시에 대리신청이 가능합니다.

• 미성년자의 경우 법정대리인,  30만원 이하일 경우에는 배우자 및 직계가족이 유선신청 가능
  * 30만원 이하의 경우에는 위임장 제출을 생략 가능
  
  
• 100만원 이하 일 시에는 진료받은 분의 상속인이 유선 신청 가능
  * 상속대표 선정 동의서 제출 생략 가능(상속인만 가능)

 

 보통 지급신청 접수 후 최대 7일 이내 16:00 이후에 순차적으로 지급이 됩니다. 지급방식은 위 설명드렸던 사전급여 및 사후환급으로 구분되는 점 다시 한번 인지하시기 바랍니다.

 

이외 궁금하신 사항은 국민건강보험공단 지사에 방문하시거나 고객센터 (Tel. 1577-1000)를 통하여 문의하시기 바랍니다.

 

4. 추가사항 및 맺음말

 

 여기까지 의료비 본인부담상한제 및 본인부담상한액 초과금에 대한 조회 그리고 신청방법에 대해서 알아봤습니다. 본인부담상한액 초과금 지급은 계속해서 수혜자와 지급액이 꾸준히 증가하고 있습니다. 이로 인해저소득층, 노인 등 사회적 약자의 복지가 계속해서 개선된 가고 있는 것 같습니다.

 

 

 소득기준 대비 의료비 부담이 크시더라도 꼭 해당 제도를 잘 활용하셔서, 가계 부담을 줄이셨으면 좋겠습니다. 많은 분들에게 도움이 되셨으면 좋겠으며, 오늘의 포스팅은 여기서 마치도록 하겠습니다. 감사합니다.

 

 

* 포스팅 작성기준일 : 2023년 9월 20일

 

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